Pubblicato su "Diagnosi & Terapia" n.2 - 20/2/98
Dott. Roberto Vincenzi
RIFLESSIONI SULLA CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE E DISTURBI
MENTALI
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la classificazione delle malattie e dei disturbi mentali
varia in funzione del punto di vista dal quale ci si
pone
-
nella storia della psichiatria e della psicologia dalla
fine dell'ottocento ad oggi in Europa, sono stati presi
in considerazione diversi criteri, in base ai quali sono
state costruite "mappe" o "griglie" più o meno
dettagliate ed accurate
-
senza assolutamente pretendere di esaurire l'argomento,
ma soltanto quali appunti personali, volti a fornire
spunti di riflessione e discussione, riporto qui di
seguito alcune tra le teorizzazioni in materia
psichiatrica e psicologica, che si sono avvicendate nel
tempo; per non appesantire troppo l'insieme, ho proceduto
ad alcune semplificazioni dove, a mio giudizio, utile;
inoltre, sempre per semplificare, ho escluso da queste
note gran parte delle teorizzazioni in materia di
psicologia e psicanalisi
PRIMO (la funzione colpita dalla
malattia)
SECONDO (l'età di insorgenza
della malattia)
TERZO (l'andamento della malattia)
QUARTO (la psichiatria tedesca)
QUINTO (origine della malattia)
SESTO (la psichiatria dinamica)
SETTIMO (il criterio descrittivo)
La psicopatologia generale descrittiva, di matrice
italiana o dei paesi latini in genere, portava l'attenzione
alla funzione colpita dalla malattia e costruiva una prima
distinzione tra:
-
disturbi delle attività razionali e logiche, la
cosiddetta "noospiche"
-
disturbi della vita affettiva e dell'umore "timopsiche"
-
disturbi della personalità
Questa tripartizione veniva a sua volta dettagliata in:
-
patologia delle percezioni: (illusioni e
allucinazioni)
-
patologia della attenzione: (demenza, oligofrenia,
processi tossinfettivi - cioè malattie che
producono tossine -, stati crepuscolari - cioè
restringimento della coscienza-)
-
patologia della memoria: (demenze e deficienze, amnesia
da trauma, amnesia reattiva, paramnesia cioè
deformazioni della memoria, confabulazione e cioè
sostituzione dei ricordi veri con ricordi inventati o
fantasticati, allucinazioni schizofreniche della memoria,
pseudologie fantastiche e cioè mitologie per lo
più create da caratteri egocentrici e
narcisistici)
-
patologia dell'ideazione e delle associazioni: da
intossicazioni esogene o malattie organiche, da stati
depressivi o di eccitamento maniacale, deliri, idee fisse
incoercibili, ossessive, stati anancastici (depressivi od
ossessivi)
-
patologia dell'intelligenza, distinta a sua volta in:
-
oliogofrenia (o debolezza mentale o deficienza) se il
disturbo è presente fin dalla nascita (e
può essere causato da fattori genetici,
ereditari o provocato da traumi, intossicazioni,
danni o malattie prenatali, perinatali,
postnatali)
-
demenza se invece il disturbo interviene nel corso
della vita della persona (a sua volta distinti in
demenza precoce - che era il nome con cui si
designava la schizofrenia -, morbo di Alzheimer e
affini sindromi organiche che provocano danni
cerebrovascolari, demenza senile vera e propria)
-
patologia della affettività: depressione, astenia,
apatia, neuroastenia, eccitamento maniacale, ipomania,
sindrome maniaco-depressiva, ansia, angoscia, catatimia,
pensiero magico
-
patologia della volontà: demenze e deficienze,
neurastenia, abulia, apatia, ipocondria, malinconia,
crisi reattive, crisi di panico, crisi isteriche
-
patologia della coscienza: sopore, torpore, stati
crepuscolari, perdita dell'orientamento spaziotemporale,
deliri, sindromi epilettiche, sindromi isteriche,
sdoppiamenti della personalità, crisi di
depersonalizzazione a sua volta distinguibile in:
-
sindrome autopsichica(quando il malato ha
l'impressione di non essere lui ad agire e a sentire
ma un altro in vece sua)
-
somatopsichica (quando il malato ha l'impressione che
il proprio corpo non gli appartenga o non esista)
-
allopsichica o crisi di derealizzazione (quando si ha
l'impressione che il mondo esterno sia cambiato,
irreale e il malato vive la realtà come se
fosse un sogno)
-
patologia degli istinti: perdita dell'istinto vitale,
volontà suicida, perdita dell'istinto della
nutrizione, del pudore sessuale, delle abitudini sociali
e della pulizia
-
patologia del comportamento: reazioni aggressive,
reazioni esplosive, crisi a corto circuito, perdita
dell'istinto sessuale, aberrazioni sessuali, impotenze,
inversioni sessuali, perversioni sessuali
-
patologia del senso morale: stati di deficienza o
demenza, paralisi progressive, malattie organiche come
l'encefalite letargica, danni causati da alcolismo
cronico o tossicomanie, immoralità costituzionale,
psicopatia
Un altro criterio, usato nei paesi latini ed in quelli
anglosassoni, focalizzava l'attenzione sull'età di
insorgenza della malattia o del disturbo e pertanto
distingueva in
-
arresti e ritardi dello sviluppo psichico (autismo,
oligofrenia, epilessia e malattie organiche incidenti
sulla psiche, traumi fisici e psicologici, fattori
genetici e costituzionali)
-
malattie della età evolutiva (nevrosi, psicosi,
malattie organiche incidenti sulla psiche, traumi fisici
e psicologici, intossicazioni volontarie da droghe o
alcol e intossicazioni accidentali da elementi nocivi,
fattori genetici e costituzionali)
-
malattie e disturbi della età adulta (nevrosi,
psicosi, stati depressivi, involutivi, malattie
degenerative e in genere malattie organiche che incidono
sulla psiche e sull'umore, intossicazioni volontarie da
droghe o alcol e intossicazioni accidentali da fattori
nocivi)
-
malattie e disturbi dell'età involutiva (malattie
psichiche ed organiche tipiche dell'invecchiamento)
Un altro criterio, di matrice tedesca (Kraepelin)
concentrava l'attenzione sull'andamento della malattia,
distinguendo quindi i quadri clinici in:
-
quelli evolutivi in senso peggiorativo, nei quali il
malato peggiora sempre più (ad es. schizofrenia, e
tutte le malattie organiche degenerative)
-
quelli ciclici che mantengono in certo quale andamento
più o meno cronico (ad es. certi tipi di nevrosi,
depressioni monopolari e bipolari)
La psichiatria classica tedesca costruiva un sistema
volto a distinguere tra reazioni conflittuali, sviluppi
neurotici, strutture neurotiche, sviluppi psicopatici,
pseudopsicopatie, alcolismo e tossicomanie, come segue:
-
Reazioni conflittuali: (dipendenti cioè da un
fattore esterno)
-
esaurimento - tentato suicidio - lutto
-
da sollecitazione estrema: esami/studio - ansia acuta
-
finalistiche - ansia da trauma, ansia cronica generalizzata
-
Sviluppi neurotici: (qualcosa presente all'interno della
persona e che si sviluppa col tempo)
-
isteria - sviluppo cardiofobico
-
ossessione - sviluppo sensitivo/paranoide
-
depressione neuro-reattiva - sviluppo
depersonalizzazione derealizzazione
-
ansioso fobico - sviluppo ipocondriaco
-
Strutture neurotiche:
-
isterica - depressiva
-
ossessiva - schiozoide
-
Sviluppi psicopatici: (non c'è conflitto
interiore, l'idea viene agita, indifferenza per altri,
proiezione esterna, disturbi che possono essere a base
organica)
-
astenico - instabile
-
insicuro - querulomanico
-
anancastico - di valorizzazione
-
depressivo - freddi
-
Pseudopsicopatie
-
Alcoolismo / tossicomanie
Se adottiamo il criterio dell'origine del disturbo
psicologico, è possibile distinguere le malattie
mentali in 3 grandi categorie:
-
psicogenesi: sono le nevrosi di tutti i tipi, non hanno
causa organica ed i sintomi sono interpretati dalla
psicanalisi come espressione di un conflitto che spesso
risale all'infanzia e che ha radici nel primo nucleo
familiare; il conflitto costituisce un compromesso tra i
desideri (spesso rimossi) e la realtà
-
questi problemi possono essere stati in qualche modo
compensati dal paziente, ma possono poi emergere in
concomitanza con certi appuntamenti importanti ed
archetipici nella vita di una persona (fine della
scuola, entrata nel mondo del lavoro, matrimonio,
perdita di una persona cara ecc.)
-
le nevrosi sono inquadrabili in tre categorie:
isteria, ossessione, forme miste.
-
le nevrosi sono caratterizzate in varia maniera da
stati di angoscia, ansia, astenia, ipocondria,
alterazione dei ritmi circadiani, eccitazione,
narcisismo, fobie, coazione a ripetere, alterazioni
del tono dell'umore e della affettività,
cenestopatie e psicosomatizzazioni di vario
genere)
-
questi disturbi(se non arrivano a compromettere
gravemente il regolare svolgimento della vita di una
persona) sono normalmente risolvibili con la sola
psicoterapia e non richiedono un inter-vento
psichiatrico; nei casi più gravi può
essere necessario affiancare alla psicoterapia vera e
propria interventi farmacolo-gici(ansiolitici o
antidepressivi lievi o farmaci ad azione combinata) o
altre forme di sostegno psicologico non verbale
(training autogeno, suggestioni ipnotiche,
psicomotricita', gruppi di terapia ecc.)
-
secondo la psicologia e la psichiatria tradizionale,
si può affiancare alle tre categorie
sopraddette di disturbi, anche una quarta che
è rappresentata dalle cosiddette nevrosi o
psicosi reattive
-
si tratta di disturbi che insorgono in seguito ad un
avvenimento esterno e che possono compromettere
più o meno gravemente l'equilibrio psicologico
di una persona; parliamo quindi di nevrosi o psicosi
gravidica, puerperale, da lutto, da shock, da guerra,
da incidente, da trauma, da detenzione, da tortura,
da avvenimenti eccezionali e di particolare
gravità
-
endogenesi: sono le psicosi vere e proprie;
-
si usa il termine di psicosi endogena (cioè
che viene dal di dentro) indicando con questa parola
il fatto che:
-
la malattia viene dall'interno del cervello,
-
non avviene per una causa di natura organica,
-
la malattia lascia delle alterazioni
riscontrabili in alcuni nuclei biochimici nel
cervello e nel funzionamento delle sinapsi
-
in questo contesto la psicosi, oltre che endogena,
veniva anche denominata "funzionale" intendendo con
questo termine il fatto che una sindrome di carattere
psicologico viene a ledere un meccanismo biologico
che è alla base di una funzione
-
in questi casi la cura attualmente più
efficace consiste in una forma particolare di
psicoterapia caratterizzata dal fatto di es-sere
multimodale e di staff, comunitaria o ambulatoriale,
associa-ta alla terapia con psicofarmaci che
consentono di ripristinare le comunicazioni su base
biochimica
-
le psicosi definite endogene sono: schizofrenia,
paranoia, depressione monopolare o bipolare
(ciclotimia)
-
organogenesi: malattie su base organica, riscontrabili
con strumenti diagnostici medici; a seconda della
gravità del disturbo si può parlare di
nevrosi sintomatica e psicosi sintomatica)
-
in queste forme è riscontrabile alla base del
disturbo una alterazione organica che può
essere patologica, tossica, infettiva, traumatica,
endocrina, metabolica, neoplastica, degenerativa ,
genetica, involutiva
-
per quanto concerne i disturbi lievi, si pensi ad es.
all'ottundimento e alle lievi alterazioni della
coscienza che subentrano a causa della semplice
influenza febbrile, da malattie esantematiche come la
scarlattina e la varicella, o agli stati di ansia
indotti da malattie cardiache o endocrine
-
i disturbi gravi o gravissimi quali le psicosi
organiche possono essere provocate da encefalopatie
vascolari (arteriosclerosi), de-menza senile, morbo
di Alzheimer, intossicazione da metalli, gas, droghe,
alcol, medicinali, tumori cerebrali ed in particolare
dai tumori del lobo frontale del cervello
-
una classificazione tradizionale della psichiatria
suddistingue le malattie psichiche organiche in:
-
oligofrenia o deficienza o debolezza mentale, se
la malattia è presente dalla nascita
(oligofrenici che per la psichiatria classica
sono definiti idioti - Q.I. inferiore a 20-
imbecilli - Q.I. da 20 a 35- debole mentale -
Q.I. da 35 a 50- subnormale - Q.I. da 50 a
70)
-
demenza, se invece la persona nasce sana e una
malattia interviene nel corso della vita a
lederne le funzioni intellettive e vitali
-
con l'affinarsi della tecnica medica probabilmente
sfumerà la distinzione tra malattia endogena e
organica poiché sarà possibile
distinguere meglio le differenti patologie
-
si pongono invece tra le nevrosi e le psicosi i
cosiddetti pazienti "border" o "borderline" termine
che indica una sindrome marginale, intermedia,
difficile da classificare secondo i quadri nosologici
classici; la condizione di border è per lo
più causata dal concorrere di numerose cause
patogene, e dalla presenza di conflitti profondi di
tipo psicotico mascherati in superficie da meccanismi
di difesa di tipo nevrotico
Col termine di "psichiatria dinamica" si intende un
indirizzo della psichiatria che:
-
tende ad una sintesi tra psichiatria e psicanalisi
-
valorizza gli aspetti psicologici ed interpersonali
rispetto a quelli medico biologici
-
pone tra i fondamenti il concetto di inconscio
-
interpreta il disturbo nei termini del tentativo di
risoluzione di un conflitto tra pulsioni diverse
Partendo da questi principi, i disturbi psichici vengono
per lo più classificati come segue:
-
sindromi psiconevrotiche
-
sindromi nevrotiche
-
sindromi ansiose:
-
ansia occulta
-
ansia latente
-
crisi d'ansia
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sindromi neuroasteniche:
-
affettive
-
cenestopatiche
-
ipocondriache
-
asteniche
-
funzionali
-
sindromi fobiche:
-
fobia da situazione
-
fobia da esseri viventi
-
fobia da oggetti
-
sindromi ossessive
-
immagini, idee o impulsi ossessivi
-
ossessione dubitativa
-
fobia ossessiva
-
azioni / comportamenti coatti (anancasmo)
-
sindromi isteriche
-
con sintomi somatici
-
con sintomi psichici
-
miste
-
sindromi post-traumatiche
-
sindrome psicogena immediata successiva al trauma
-
sindrome psicogena traumatica tardiva
-
sindromi caratteriali
-
ipertimici
-
depressivi
-
insicuri
-
fanatici
-
narcisisti
-
instabili o labili
-
personalità esplosive
-
apatici o freddi
-
abulici
-
astenici
-
sindromi psicosomatiche
-
sindromi dell'apparato gastroenterico
-
disordini dell'alimentazione
-
sindromi dell'apparato cardiocircolatorio
-
sindromi dell'apparato respiratorio
-
sindromi dell'apparato urogenitale
-
sindromi dell'apparato locomotore
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sindromi dermatologiche
-
sindromi psicosessuali
-
la masturbazione nell'età adulta
-
il feticismo
-
zoorastia o bestialismo
-
esibizionismo / voyeurismo
-
omosessualità'
-
sadomasochismo
-
transessualismo e travestismo
-
sindromi deficitarie: impotenza, eiaculazione
precoce, frigidità, vaginismo, dispareunia
-
sindromi tossicofiliche
-
intossicazione, assuefazione, dipendenza da droghe
dei vari tipi
-
alcolismo acuto:
-
ebbrezza semplice
-
ubriachezza patologica
-
dipsomania
-
alcolismo cronico:
-
alterazioni della personalità
-
delirio psicotico di gelosia
-
psicosi allucinatoria alcolica cronica
-
encefalopatie carenziali
-
delirium tremens
-
allucinosi alcolica
-
sindromi distimiche
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sindrome distimica endogena bipolare (ciclotimia,
sindrome maniaco-depressiva)
-
sindrome distimica endogena monopolare (depressione
endogena)
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sindromi distimiche del periodo involutivo
-
depressioni nevrotiche pure
-
depressioni nevrotiche reattive
-
sindromi schizofreniche
-
schizofrenia simplex
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sindromi ebefreniche
-
sindromi paranoidi
-
sindrome catatonica
-
sindromi pseudoneurotiche o pseudopsicopatiche
-
sindromi parafreniche
-
sindromi marginali
-
stati tipo border o borderline
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psicosi con aspetti distimici e schizofrenici
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depressioni episodiche tendenti a cronicizzazione
-
stati neurotici con aspetti distimici
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sindromi psicorganiche
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psicosindrome cerebrale diffusa causata da malattia
organica, trauma, intossicazione, invecchiamento
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psicosindrome cerebrale a focolaio causata da
malattia organica trauma, intossicazione,
invecchiamento
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psicosindrome esogena acuta causata da malattia
organica
-
psicosindrome endocrina semplice, distimica,
schizofrenica
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demenza presenile o morbo di Alzheimer
-
demenza senile e arteriosclerotica
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disturbi mentali nell'infezione luetica
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epilessia
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oligofrenia: genetica pre-peri-post natale, patogena
o traumatica
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questa brevissima rassegna mette in evidenza la
diversità di scuole, teorizzazioni, orientamenti e
tendenze in materia di psicologia, psicoterapia,
psicanalisi e psichiatria che, ai giorni nostri, sono
tutti contemporaneamente presenti
-
di fronte a questa situazione, e ai possibili problemi di
incomprensione tra i diversi operatori nel campo,
l'Associazione Psichiatrica Americana (USA), fin dal 1952
si è preoccupata di creare uno strumento comune ed
un testo base di riferimento, che potessero costituire un
linguaggio comune ed univoco che fosse al di sopra delle
differenze tra le diverse scuole e teorie
-
questo lavoro, in continuo aggiornamento e revisione, ha
prodotto il "Manuale diagnostico e statistico dei
disturbi mentali" denominato DSM (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders) che viene
regolarmente riaggiornato, ed ha avuto un impatto tale,
da essere prima adottato in tutti i paesi di lingua
inglese ed in seguito tradotto in cinese, danese,
olandese, finlandese, francese, tedesco, greco, italiano,
giapponese, norvegese, portoghese, spagnolo, svedese
-
i campi nei quali il DSM è principalmente
utilizzato sono quelli della psicologia, psicoterapia,
psichiatria sia private che pubbliche, nella medicina
legale, nei tribunali e nella amministrazione della
giustizia in genere, nei contesti istituzionali pubblici
e di ospedalizzazione
-
il criterio scelto dai compilatori del DSM è
quello della descrizione estremamente accurata del
disturbo e nella sua relativa catalogazione
-
nella stessa introduzione al DSM-III si chiarisce, come
segue, il criterio adottato:
"Nel DSM-III ciascuno dei disturbi mentali è
concepito come una sindrome o modalità
comportamentale o psicologica clinicamente significativa,
che si manifesti in un individuo e che sia tipicamente
associata o con un malessere attuale o con una
menomazione ..in una o più importanti..funzioni, o
con rischio significativa-mente aumentato di andare
incontro a morte, dolore, invalidità una
importante perdita della libertà.
.....la sindrome non deve essere semplicemente la
risposta prevedibile ad un evento particolare...ed i
comportamenti devianti... non sono da considerare come
una disfunzione mentale a meno che ....non siano sintomo
di una disfunzione nella persona come descritto"
-
il DSM pertanto fornisce una descrizione dettagliata di
ogni disturbo precisandone le modalità, le
manifestazioni associate, il decorso, l'età di
insorgenza, le menomazioni, le eventuali complicanze, i
fattori predisponenti, la prevalenza, la distribuzione
tra i sessi, la familiarità ed i criteri per la
diagnosi differenziale da altri disturbi
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i disturbi vengono catalogati come segue:
-
disturbi che esordiscono solitamente nella infanzia,
nella fanciullezza, nella adolescenza
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sindromi e disturbi mentali organici
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disturbi da uso di sostanze psicoattive
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schizofrenia
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disturbo delirante paranoide
-
disturbi psicotici non classificati altrove
-
disturbi dell'umore
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disturbi d'ansia e di fobia
-
disturbi somatoformi
-
disturbi dissociativi e isterici
-
disturbi sessuali / parafilie
-
disturbi del sonno
-
disturbi fittizi
-
disturbi del controllo degli impulsi non classificati
altrove
-
disturbo dell'adattamento
-
fattori psichici che incidono sulla condizione fisica
-
disturbi di personalità
-
condizioni che richiedono attenzione e trattamento ma
non sono attribuibili ad un disturbo mentale
Ultimo aggiornamento agosto 2002