Pubblicato su "Diagnosi & Terapia" 1
In Francia solo nell'ultima decade del settecento cominciano a formarsi nuove idee terapeutiche per la cura dei malati di mente; ovvero l'influsso delle ideologie politiche della Rivoluzione comincia a produrre effetti anche nel campo della malattia mentale.
Il primo riformatore è Tenon, medico, che da un lato riesce ad imporre il concetto secondo il quale "Soltanto dopo aver esaurito tutte le possibili terapie e risorse si può acconsentire alla sgradevole necessità di togliere ad un cittadino la sua libertà"; dall'altro cerca di riorganizzare l'internamento abbandonando l'ideologia carceraria della pura contenzione e isolamento. Per Tenon, e per la prima volta, "Il primo rimedio consiste nell'offrire ai folli una certa libertà, in modo che essi possano abbandonarsi misuratamente agli impulsi naturali".
L'ospedale viene riorganizzato in maniera da lasciare ai malati di mente un certo spazio di libertà, un margine dove la follia possa mostrarsi spoglia di tutte le reazioni secondarie (violenza, rabbia, furore, disperazione, paura) che sono provocate dal contatto brutale con gli altri o da una continua repressione carceraria.
In quegli anni, nel corso di un viaggio di studio, Tenon stesso visitò l'ospedale inglese di St.Luke, mettendo in evidenza, nella relazione che ne scrisse, il valore terapeutico delle nuove regole che governavano l'istituzione inglese : "il folle, abbandonato a sé stesso, esce dalla sua cella, se lo vuole, percorre la galleria e giunge ad un cortile sabbioso all'aperto. Incline ad agitarsi, egli ha bisogno di stare a volta a volta al chiuso e allo aperto per poter cedere in ogni momento all'impulso che lo domina".
Ed ancora: "Il folle, di solito, è lasciato in libertà durante il giorno: questa libertà concessa a chi non conosce il freno della ragione è già un rimedio che previene il sollievo di una immaginazione sviata o perduta".
Il lavoro di Tenon viene portato avanti da un altro medico francese, Cabanis, che definisce la follia partendo dai rapporti che la libertà può avere con sé stessa e ribadisce l'inviolabilità della persona umana: "Quando gli uomini godono delle loro facoltà razionali, cioè quando queste non sono alterate al punto da compromettere la sicurezza e la tranquillità degli altri, o da esporre loro stessi a veri e propri pericoli, nessuno, neppure la società intera, ha il diritto di portare la benché minima insidia alla loro indipendenza".
È opera di Cabanis il primo progetto per un regolamento degli istituti destinati ai malati di mente; nella stesura del 1791 evidenziamo alcune importanti disposizioni: "I luoghi nei quali sono rinchiusi i folli devono essere continuamente sottoposti all'ispezione delle differenti magistrature e alla sorveglianza speciale della polizia"; quando un ammalato di mente viene condotto in un luogo di detenzione: "senza perdere tempo lo si osserverà sotto tutti gli aspetti, lo si farà esaminare da ispettori sanitari, lo si farà sorvegliare dagli agenti di servizio più esperti nello scrutare la follia in tutte le sue varie forme"; le limitazioni alla libertà fisica sono applicabili soltanto nei casi più gravi: "L'umanità, la giustizia e la buona medicina prescrivono di rinchiudere solo i folli che praticamente possano nuocere agli altri; d'incatenare soltanto quelli che, altrimenti, nuocerebbero a sé stessi"; in questi casi Cabanis prescrive l'eliminazione della catena "che ammacca sempre le parti che stringe" e la sostituzione con "uno stretto corpetto di robusta tela che rinserra ed imprigiona le braccia", l'invenzione cioè di quello strumento che in seguito sarà chiamato "camicia di forza"; le ammissioni in manicomio vengono minuziosamente regolamentate: "l'ammissione dei folli e degli insensati negli edifici che sono o saranno loro destinati in tutta l'estensione del dipartimento di Parigi avverrà in seguito a rapporto del medico o del chirurgo legalmente riconosciuti, firmato da due testimoni (parenti, amici o vicini di casa) e certificato da un giudice di pace della sezione o del mandamento".
Dopo l'ammissione del malato si procede ad una "lunga osservazione" da parte degli "agenti di servizio specializzati ed ispettori sanitari"; se il soggetto dà segni manifesti di follia ogni dubbio scompare, lo si può trattenere senza scrupoli, si deve curarlo, proteggerlo dai suoi errori, e continuare coraggiosamente l'uso dei rimedi indicati. Se, al contrario, dopo lungo periodo di osservazione...non si scoprirà nessun sintomo di follia...sarebbe un delitto trattenerlo per forza".
Un'altra importante innovazione introdotta da Cabanis prescrive che all'interno dell'istituzione: Si terrà un diario dove saranno annotati con scrupolosa esattezza il quadro di ogni malattia, gli effetti dei rimedi, i risultati delle autopsie.
Vi figureranno i nomi di tutti gli individui del reparto, così l'amministrazione disporrà di un resoconto delle condizioni di ognuno, settimana per settimana, o anche, se lo ritiene necessario, giorno per giorno".
I fondamenti del manicomio moderno sono così stabiliti, e a questo regime si ispireranno da quel momento in avanti tutte le disposizioni governative emesse in materia di malattia mentale.
Rileviamo inoltre che nell'ultima decade del settecento, le cronache giudiziarie francesi cominciano a riportare casi nei quali di fronte ad un delitto, anche efferato, compiuto da persona riconosciuta inferma di mente, il magistrato prescrive, non più la prigione, ma la reclusione in manicomio, parificata a quella che viene applicata ai folli che non hanno compiuto reati.
Nei paesi anglosassoni l'istituzione dei manicomi segue un diverso cammino; è importante rilevare una disposizione legislativa del 1795 con la quale viene abrogato il "Removal Act", cioè la legge che consentiva alle autorità giudiziarie di "rimuovere" l'ammalato di mente che non fosse autoctono, rimandandolo manu militari al suo paese. La nuova legge prescrive che ogni comune si prenda carico degli ammalati di mente, sia originari del luogo, che stranieri. In Inghilterra tuttavia gli istituti specializzati sono ancora pochissimi; a questa carenza si provvede sostituendo l'assistenza privata e religiosa a quella pubblica.
È soprattutto "la rispettabile Società dei Quaccheri" che si prende cura degli ammalati di mente, e questo avviene, sia per lo spirito benefico e religioso di questa associazione, sia per il fatto che fin dal 1649 dal fondatore Giorgio Fox in avanti, i Quaccheri sono stati perseguitati e rinchiusi in prigione o nelle varie istituzioni, delle quali hanno quindi una profonda conoscenza.
Negli ultimi anni del settecento, sotto la direzione di Tuke, anch'egli quacchero, l'ospedale di York, ribattezzato "Il Ritiro", viene completamente ristrutturato e destinato unicamente alla terapia dei malati di mente. In esso Tuke prescrive l'abbattimento di quasi tutti i cancelli, sbarre e gabbie e l'istituzione di un regime di semilibertà controllata. Le terapie prevedono la vita all'aria aperta, la coltivazione di orti e giardini, la socializzazione tra gli ammalati, il riposo.
I malati vengono quindi inseriti nella dialettica semplice e pacificante della natura, ma contemporaneamente costituiscono un gruppo sociale dotato di propria identità riconosciuta e protetto dai contatti indiscriminati con il mondo esterno. I risultati non tardano a farsi vedere; scrive Tuke: "Lo zelo che i sovraintendenti hanno profuso nell'assicurare il benessere dei malati come potrebbero fare dei genitori premurosi ma assennati, è stato ricompensato da un attaccamento quasi filiale degli ammalati".
L'ospedale di Tuke tuttavia, non è ancora un manicomio in senso attuale; il carattere religioso dell'istituzione è sempre presente; dagli scritti di Tuke evidenziamo che il ricovero al Ritiro è spesso consigliato quando gli ammalati in altre istituzioni "sono stati mescolati con altri ammalati che si permettono un linguaggio volgare ed usanze biasimevoli" ed inoltre: "Si è pensato giustamente che la promiscuità esistente nei grandi istituti pubblici tra persone che hanno sentimenti e pratiche religiose diversi, tra dissoluti e virtuosi, tra profani e gente seria aveva come effetto di ostacolare il progresso del ritorno alla ragione e di aggravare profondamente la malinconia e le idee misantropiche".
La religione ha dunque la duplice funzione di natura e di regola, controbilancia la violenza della follia; scrive Tuke: "Incoraggiare l'influsso dei principi religiosi sullo spirito dell'insensato ha una grande importanza come metodo di cura".
Ma non si tratta di preservare i malati dall'influsso profano dei non quaccheri, quanto piuttosto di porre l'alienato all'interno di un elemento morale nel quale si troverà in conflitto con sé stesso, precostituirgli un ambiente in cui, lungi dall'essere protetto, sarà continuamente esposto alla dinamica delle legge e della colpa. E ritornano concetti già incontrati: "Il principio della paura, che difficilmente è diminuito dalla follia, è considerato di grande importanza per la cura dei folli" indica Tuke. L'angoscia rappresentata dai muri e le sbarre della prigione viene sostituita dalla paura all'interno della coscienza del malato.
Il mondo quacchero esaltava il valore del lavoro perché "Dio benedice gli uomini nella prosperità data dal loro lavoro", e questo principio trova applicazione anche all'interno dello ospedale; osserva Tuke: "Il lavoro regolare deve essere preferito sia dal punto di vista fisico che morale…è quanto di più piacevole per il malato e di più opposto alle illusioni della sua malattia". Al Ritiro il lavoro acquisterà quindi questo valore terapeutico, sganciato da ogni valore produttivo; si imporrà esclusivamente come regola morale pura: limitazione della libertà, sottomissione all'ordine, impegno della responsabilità.
Quanto al "bisogno di stima" dell'ammalato di mente, Tuke organizza tutto un complesso cerimoniale che regola i comportamenti dello sguardo; i medici ed il personale terapeutico rivolgono oppure no ostentatamente lo sguardo verso l'ammalato, nel corso di assemblee dei ricoverati, per sottolineare così il suo grado di sottomissione alle regole e il progresso che compie nel contrastare la sua malattia.
L'opera di trasformazione degli ospedali da generici in specializzati, continua in Francia per tutta la prima metà dello ottocento.
Bicetre, in base ad una disposizione legislativa del 1826, diventa per la prima volta un ospedale nel quale gli alienati ricevono cure fino alla guarigione; stabilisce la legge : "A partire dalla Rivoluzione, l'Amministrazione delle fondazioni pubbliche ha preso in considerazione l'internamento dei folli soltanto nella misura in cui siano nocivi e pericolosi per la società; essi pertanto non vi restano che finché sono malati e non appena si è certi della loro guarigione, essi vengono restituiti alla famiglia e alla società".
La nomina di Pinel, medico già molto famoso, a Direttore Responsabile di Bicetre indica la volontà di portare avanti il processo di specializzazione delle terapie e di tutela del malato di mente, nel rispetto della mentalità laica dello stato francese.
L'impostazione che Pinel dà all'ospedale di Bicetre, riflette quindi le ideologie democratiche dell'epoca e costituisce l'aspetto complementare alla organizzazione religiosa, quacchera dello ospedale di York.
Secondo Pinel: "Le opinioni religiose, in un ospizio di alienati, devono essere considerate da un punto di vista puramente medico; bisogna cioè scartare ogni altra considerazione di culto pubblico e di politica e bisogna solo vedere se è il caso di opporsi alla esaltazione delle idee e dei sentimenti che possono nascere da questa fonte per concorrere efficacemente alla guarigione di certi alienati." Osserva inoltre che: "consultando i registri dell'ospedale per alienati di Bicetre vi si trovano i nomi di molti preti e di molte suore, come anche di gente sconvolta da un quadro spaventoso dell'al di là".
Le pratiche religiose, o meglio, il loro eccesso, possono costituire l'innesco della malattia mentale; Pinel consiglia di non lasciare "ai malinconici per devozione" i loro libri di preghiere e i breviari di pietà, perché "l'esperienza insegna che questo è il modo più sicuro di perpetuare l'alienazione, o perfino di renderla incurabile, e più si concede il permesso di tenere questi libri, meno si riesce a calmare le inquietudini e gli scrupoli".
Pinel tuttavia si rende conto che la religione, considerata solo nel suo elementare contenuto morale può costituire un elemento molto potente per la terapia della malattia mentale.
Quello che Pinel viceversa considera nefasto è tutta la sovrastruttura di carattere sado-maso o semplicemente isterica che la religione dell'epoca presentava per impressionare emotivamente le anime semplici, incatenandole nello stesso tempo coi sensi di colpa. Quando invece si incontrino sacerdoti ragionevoli, Pinel riferisce di aver risolto diversi casi clinici, portando avanti in ospedale consigli e prescrizioni che erano state date ai pazienti prima del ricovero da parte di "confessori tenaci e misurati" o "parroci pervasi da una solida religiosità naturale".
L'asilo diventa così dominio religioso, senza religione, strumento di uniformità morale, continuità della morale sociale, richiamo ai valori democratici e alla tradizione della famiglia e del lavoro.
L'opera di Pinel rappresenta un tentativo di sintesi morale e assicura una continuità etica tra il mondo della follia e quello della ragione, ma l'ottiene praticando una segregazione sociale che garantisca alla morale borghese un'universalità di fatto.
Ricordiamo infatti che l'asilo di Pinel, nel quale progressivamente era stata operata la liberazione dalle catene e l'abolizione di molte restrizioni interne, conservava tuttavia un "reparto speciale" dove la contenzione fisica era praticata massicciamente, con l'unica differenza, rispetto ai tempi andati, che le catene sono state sostituite dalle "camice di forza" o dai "bendaggi a due o a quattro" coi quali gli ammalati venivano legati al letto. I candidati a questo reparto erano reclutati tra gli appartenenti a quattro categorie di ammalati che rappresentano simbolicamente un'offesa ai valori della società borghese.
Pinel prescrive la reclusione per "i furiosi, i disobbedienti per fanatismo religioso, i resistenti al lavoro e coloro che durante i loro accessi hanno una propensione irresistibile a rubare."
Nell'organizzazione di Bicetre, spiccano quattro tecniche
base, l'uso delle quali è ricollegato con le osservazioni
che precedono:
Infatti a partire dalla fine del diciottesimo secolo, in Francia il certificato medico diventa elemento obbligatorio per il ricovero dei malati di mente, attribuendo quindi al medico il potere dell'internamento, ma all'interno di un quadro che si cerca di rendere sempre più scientifico.
D'altro canto Pinel si rende benissimo conto che "il medico possiede sullo spirito dei malati un'influenza più grande di quella di tutte le altre persone che devono vegliare su di lui".
Ed inoltre: "Il medico di un ospizio per alienati, che abbia acquistato ascendente su di essi, dirige e regola la loro condotta a suo piacimento; deve avere un carattere fermo e mostrare alla occasione un apparato imponente di potenza. Deve minacciare poco, ma eseguire subito."
Pinel agisce quindi non tanto partendo da definizioni scientifiche o da classificazioni mediche della malattia, peraltro all'epoca molto in vigore, ma si appoggia invece sul segreto potere della autorità, della famiglia, della religione naturale, della punizione e dell'amore e non esita a ricoprire con fermezza ed energia il ruolo del padre e del giustiziere.
Utilizza cioè gli strumento magici del guaritore e del taumaturgo: basta che guardi un ammalato o che gli parli perché appaiono colpe segrete, svaniscano le presunzioni insensate e la malattia mentale si disveli alla ragione.
In senso opposto invece, e con risultati molto più modesti, agirà in seguito il positivismo psichiatrico, che cercherà di inquadrare in un ordinamento scientifico e oggettivo la malattia mentale, affannandosi a dimostrarne cause organiche, biologiche, genetiche ed ereditarie. e ricorrendo alle classificazioni per porre le distanze dal malato, e alle terapie codificate considerate come valore in sé, ignorando invece tutto l'aspetto inconscio della malattia mentale, della terapia e del rapporto medico/paziente.
La pratica terapeutica, con Pinel, entra nel terreno incerto del quasi miracolo, proprio nel momento in cui la conoscenza delle malattie mentali cerca di acquisire una veste di scientificità, oggettività e positività.
Da un lato infatti la follia viene scorporata dalla realtà comune e confinata in un campo scientifico, codificata da un sapere oggettivante, ma d'altro lato la pratica di Pinel evidenzia, ciò che sarà in seguito teorizzato da Freud, e cioè l'importanza del transfert nella psicoterapia.
Nell'ospedale di Pinel il folle tende a formare col terapeuta una sorta di coppia in cui la complicità richiama antichi rapporti di sapore sciamanico e antiche dipendenze, agisce sul versante oscuro della mente, utilizza il lato in ombra della forza terapeutica: ma nello stesso tempo si appoggia, riproducendole, alle strutture e alle dinamiche essenziali della società borghese: il rapporto famiglia-bambini, in tema di autorità paterna; il rapporto colpa-punizione, in tema di sensi del dovere, della giustizia, di colpa; il rapporto ragione-sragione intorno al tema dell'ordine sociale e morale.
Da tutto ciò deriva il potere del terapeuta: nella misura in cui il malato si trova già alienato nel suo terapeuta, all'interno della coppia terapeuta/malato, il terapeuta acquista il potere quasi miracoloso di guarirlo.
Ultimo aggiornamento agosto 2002
