DEFINIZIONE

Il termine "schizofrenia" (che deriva dal greco antico, letterariamente: "mente divisa") è un termine psichiatrico, coniato da E. Bleuler per definire un tipo particolare di psicosi endogena, funzionale, a decorso lento e progressivo, la cui sindrome era stata già definita da E.Kraepelin con il nome di "demenza precoce".

 

CARATTERISTICHE

Secondo la psichiatria classica, la malattia può articolarsi in forme diverse, che presentano quasi sempre, variamente alternate e collegate, alcune caratteristiche comuni:

1) la dissociazione (nella psichiatria tedesca il termine è "spaltung") del pensiero in parti reciprocamente indipendenti della vita psichica.

Dissociazione come limitazione, distorsione o perdita del normale svolgimento logico del pensiero, perdita delle comuni associazioni di pensiero, della corrispondenza tra idee ed emozioni, tra contenuto del pensiero e comportamento

2) l'autismo, termine che proviene dal greco antico e significa "se stesso", e descrive la situazione di individui interamente assorbiti dalle proprie esperienze psichiche interiori, ed incapaci di provare interesse per la realtà esterna, le persone, le cose.

L'autismo quindi implica un distacco dalla realtà con ripiegamento su se stessi e predominio di una vita interiore popolata da produzioni fantastiche ed incontrollate.

L'autismo schizofrenico si distingue dall'autismo infantile precoce poiché' quest'ultimo è presente fin dalla prima infanzia.

3) disturbi della affettività , sia nel senso di una inadeguatezza affettiva rispetto alla situazione (paratimia, cioè risposta affettiva inadatta o contraddittoria rispetto alla situazione), sia in quello della coesistenza di sentimenti o atteggiamenti contrastanti (ambivalenza)

4) disturbi della personalità con perdita di coscienza della propria identità, dei limiti del proprio io ed in alcuni casi del proprio corpo che si percepisce con difficoltà come distinto dal mondo esterno

5) allucinazioni cioè percezione senza un oggetto adeguato; in altri termini percezione di qualcosa che non esiste e tuttavia è ritenuto reale (si distingue dall'illusione che è una percezione parzialmente corretta, ma alterata su base emotiva).

Esistono diversi tipi di allucinazione, tra i quali ricordiamo:

  • allucinazione acustica o uditiva: si può instaurare anche in condizioni di coscienza vigile, rappresenta una tra le più comuni forme di allucinazione schizofrenica ed è caratterizzata dal sentire voci o suoni inesistenti; questo disturbo ha diversi gradi di gravità che vanno dal sentire suoni, rumori, ronzii, fruscii, sibili, fischi, a forme più gravi nelle quali al soggetto sembra di sentire vere e proprie voci che sembrano provenire da una o più persone che il più delle volte insultano, sgridano, minacciano, urlano, commentano o danno ordini ed il paziente spesso finisce col diventare incapace a distinguere tra "le voci di dentro", i propri pensieri e "le voci di fuori"
  • allucinazioni visive: si presentano in genere in un quadro psichico profondamente alterato, sia per il contatto esterno/interno e quindi con percezione della realtà incerta e scarsa capacità di trarre significato dalle percezioni, sia per il rapporto interno/esterno e cioè con proiezione di immagini e fantasie oniriche sul mondo esterno
  • allucinazioni olfattive o gustative
  • allucinazioni tattili (sensazioni sulla pelle, bruciature, punture, insetti)
  • allucinazioni cenestetiche (che riguardano sensazioni corporee improprie)
  • allucinazioni sessuali (sensazioni di orgasmo o di stupro a distanza)
  • allucinazioni motorie (il soggetto ha la sensazione di essere sospeso o mosso)
  • allucinazioni extracampali (proiezione del disturbo fuori dal campo sensoriale)
  • allucinazioni riflesse (la percezione di un oggetto provoca allucinazione in un altro campo sensoriale)
  • allucinazioni negative (mancata percezione di un oggetto reale)
  • allucinazioni mnestiche (materiale psichico rimosso appare sotto forma di immagine visiva)
  • allucinazioni eidetiche (percezione allucinatoria parzialmente controllabile con la volontà e distinguibile da percezione reale)

Sull'origine ed il significato delle allucinazioni esistono teorie differenti, prodotte dalle diverse tendenze della psichiatria e psicologia.

La teoria meccanicistica considera le allucinazioni un fenomeno organico causato da una morbosa imperatività dei centri sensoriali e della corteccia cerebrale; per la teoria psicogenetica le allucinazioni sono indipendenti dagli organi sensoriali o dal sistema nervoso centrale, ma la loro origine é psicologica ed appartiene al campo delle rappresentazioni inconsce di stati affettivi profondamente vissuti; la teoria fenomenologica le classifica come una errata interpretazione degli stimoli e segnali che provengono dall'esterno in un quadro di scarsa attività immaginativa basata sull'esperienza e di relazioni deteriorate nel rapporto tra "io", "corpo" e "mondo esterno".

6) deliri e cioè: idea o insieme di idee che il soggetto professa e che, nonostante siano palesemente non reali, vengono ritenute reali, anche se la prova della loro non realtà viene data al soggetto attraverso discussioni o esperienze pratiche.

Il delirio può essere: acuto, isolato, episodico, ricorrente, cronico, strutturato, destrutturato, lucido, confuso, e può manifestarsi in varie forme:

  • delirio di colpa: tipico di chi si attribuisce colpe mai commesse per dare un senso alla propria sofferenza
  • delirio di compensazione: che il soggetto costruisce per rivalersi di una situazione vissuta come negativa o spiacevole
  • delirio erotico: il soggetto é persuaso di essere segretamente amato da una persona in genere famosa o altolocata
  • delirio fantastico: costruzione di teorie o idee filosofiche, religiose o scientifiche per risolvere i mali del mondo
  • delirio di gelosia: una gelosia al di là della razionalità
  • delirio di grandezza (megalomania)
  • delirio di interpretazione: col quale il soggetto pretende di spiegare tutto in base a proprie teorie
  • delirio di negazione: in cui il soggetto é convinto che il mondo stia per finire e che il proprio corpo sia svuotato o morto
  • delirio di persecuzione: il soggetto é convinto di essere al centro di un complotto ai suoi danni
  • delirio querulomane: converge su un torto realmente subito o immaginato, ed il soggetto reagisce con cause giudiziarie, citazioni, lettere aperte ai giornali
  • delirio di riferimento esterno: il soggetto ha l'impressione che tutti si riferiscano a lui con sguardi e allusioni, oppure che lui stesso sia l'oggetto di azioni esterne impossibili
  • delirio di rovina: relativo alla situazione economica, familiare, la posizione sociale ed il prestigio, spesso con sensi di colpa

Il delirio, in generale, é quindi una particolare visione del mondo, del tutto privata, che non viene condivisa dalla maggior parte della popolazione.

Circa la genesi e la funzione del delirio, si sono alternati nel tempo diversi tentativi di interpretazione; i maggiori contributi attualmente provengono sia dalla cosiddetta "antipsichiatria", che si sviluppò negli anni Sessanta con E.Goffman, Th.S.Szasz, D.Cooper, R.D.Laing, F.Guattari, F.Basaglia e G.Jervis, che dalla teoria sistemica di G.Bateson, P.Watzlawick e la Scuola di Palo Alto (California).

Secondo queste teorie, in condizioni estreme di isolamento affettivo, passività imposta dall'ambiente, oppressione, esclusione, ferite narcisistiche profonde, precoci, ripetute, figure parentali negative, prevalenza di messaggi contrastanti (cross message, double message, double bind) dall'ambiente domestico, é possibile che la familiarità che la persona normale ha con le persone e col mondo, si destrutturi sempre di più, lasciando campo ad un sentimento di totale estraneità.

Estraneità che a sua volta produce una insopportabile tensione ed ansia poiché il soggetto si trova quotidianamente privo degli strumenti che gli permettono di organizzare e padroneggiare in qualche maniera una realtà che gli appare sempre nuova e diversa.

In questa situazione il paziente cerca di riorganizzare mentalmente il mondo in base a qualche idea che gli consenta di ricondurre i fatti a dei punti di riferimento, nel tentativo di dare un senso alle sue esperienze.

Il delirio deriva quindi dalla perdita del rapporto con se stessi e della conseguente perdita di significato e di controllo sulla realtà alle quali il soggetto cerca di reagire costruendo una diversa e personale interpretazione della realtà stessa.

Il delirio é inquadrabile nella categoria delle "proiezioni", cioè meccanismi psicologici con i quali si attribuisce alla realtà esterna e alle persone esterne intenzioni o atteggiamenti che in realtà sono propri anche se non avvertiti consciamente.

La funzione del delirio é quindi protettiva, volta a di difendere il soggetto da una realtà troppo difficile, per questo, definendone le modalità in psichiatria si parla di "riorientamento nel delirio".

S.Freud affermava in proposito che: ".... il delirante cerca di ricostruire il mondo, non più splendido in verità, ma almeno tale da poter di nuovo vivere in esso. La formazione delirante che noi consideriamo il prodotto della malattia, costituisce in verità il tentativo di guarigione, il tentativo di ricostruzione".

7) disturbi del linguaggio, sia nel lessico, caratterizzato dalla presenza di neologismi (invenzione di nuove parole), paralogismi (parlare di traverso, non rispondere a tono, spostamento di argomenti e di risposte), metafore e simboli; sia nella sintassi spesso alterata, telegrafica, paragrammatica (povertà di produzioni verbali, omissione di particelle grammaticali, scorretta coniugazione dei verbi e declinazione dei sostantivi), fino ad arrivare in certi casi alla totale incomprensibilità; sintomi tutti definibili come schizofasia.

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QUADRI CLINICI

Data la difficoltà di identificare con precisione i diversi tipi di malattia a seconda della causa morbosa, si adotta prevalentemente il criterio sintomatologico, in base al quale possiamo distinguere quattro principali tipi di malattia, pur premettendo tuttavia che molto spesso i pazienti presentano sindromi miste o marginali o incomplete:

A) schizofrenia ebefrenica

B) schizofrenia paranoide

C) schizofrenia catatonica

D) schizofrenia simplex

E) schizofrenia pseudoneurotica o stato border

F) pseudoschizofrenie o schizofrenie sintomatiche

 

A) ebefrenica: il paziente si presenta sconnesso, logorroico, bizzarro, fatuo, infantile, con impoverimento affettivo, deliri non sistematizzati disturbi del linguaggio, regressione, condotta inopportuna, manierata, talvolta scandalosa; la malattia sorge in età adolescenziale

B) paranoide: sintomi dissociativi, compromissione globale della personalità, presenta deliri sistematizzati, per lo più di persecuzione o di grandezza; la malattia compare tra i 25 e i 45 anni con episodi acuti che tendono a cronicizzarsi

C) catatonica: é caratterizzata da disturbi psicomotori che possono presentarsi:

  • in forma acinetica: catatonia (il paziente non si muove quasi mai) , catalessia (il paziente assume a lungo posizioni del corpo anche rigide e scomode) , flexibilitas cerea (il paziente assume posizioni che gli vengono imposte, come fosse un manichino) , obbedienza automatica, negativismo (il soggetto oppone resistenza all'esecuzione di un comportamento) , mutacismo (mutismo non causato da fattori organici);
  • in forma ipercinetica (agitazione motoria, spesso violenta, impulsi aggressivi, crisi pantoclastiche cioè comportamenti violenti o distruttivi, acting out, schizofasia, catafasia o verbigerazione cioè ripetizione ossessiva e monotona di frasi o parole o suoni)

D) simplex: la più diffusa; non presenta sintomi evidenti ma emerge da un quadro di impoverimento affettivo e distacco dalla realtà; é il quadro del cosiddetto "schizophfrenic feeling"; la malattia si presenta tra i 16 e i 22 anni con evoluzione molto lenta e cronicizzazione, con sempre maggiore distacco dalla realtà.

E) pseudoneurotica o border: forme camuffate dietro un quadro nevrotico ossessivo, fobico o ansioso, che ha però un carattere di rigidezza particolare ed inoltre e i sintomi del paziente sono difficilmente collegabili ad eventi storici o presenti della vita del paziente; si differenzia dal nevrotico per il carattere di realtà che viene attribuito al sintomo; altra caratteristica é la rottura della barriera tra l'io ed il mondo per cui il mondo entra nell'io e l'io influenza il mondo.

F) pseudoschizofrenie o schizofrenie sintomatiche: si distinguono dalle precedenti endogene, perché in queste forme é riscontrabile una alterazione organica che può essere patologica, tossica, infettiva, traumatica, endocrina, metabolica, neoplastica, degenerativa genetica.

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INTERPRETAZIONE

Nel corso del tempo psichiatri e psicoanalisti hanno cercato di definire la schizofrenia e le sue cause, facendo riferimento a differenti teorie, tra le quali ricordiamo:

  • dal punto di vista psichiatrico: Kraepelin, Bleuler, Meyer, Arieti, il DSM III americano;
  • dal punto di vista psicoanalitico: Freud, Jung, Klein, Fairbairn, Sullivan, Pao;
  • dal punto di vista fenomenologico: Jaspers, Schneider, Binswanger, Laing
  • dal punto di vista sistemico: Bateson, Watzlawick e la Scuola di Palo Alto California

1) E.Kraepelin per primo distinse le psicosi endogene in due grandi gruppi: la psicosi maniaco-depressiva e la demenza precoce, cioè la schizofrenia.

Secondo Kraepelin le cause della schizofrenia potevano essere riferite ad una patologia organica del cervello o ad un disturbo del metabolismo

2) E.Bleuler chiamò la demenza precoce "schizofrenia" perché "... la dissociazione (spaltung) delle diverse funzioni psichiche é una delle sue più importanti caratteristiche"; e mise in luce che questa dissociazione é causata dal dominio di complessi affettivi che compromettono il normale funzionamento della mente

3) A.Meyer raccomandò di studiare la malattia su due livelli contemporaneamente, e cioè da una parte fattori biologici, dall'altra la presenza di conflitti o istinti o complessi di tale portata che la mente é incapace di attuare un adattamento che non sia dannoso

4) S.Arieti evidenzio che alla base della malattia c'é "... uno stato di ansia e di vulnerabilità le cui origini sono da ricercarsi nella primissima infanzia e a cui il malato non sa far fronte se non ricorrendo a meccanismi arcaici che si trovano allo stato latente in ogni essere umano".

In seguito a questo il paziente esce dal mondo della realtà e regredisce; il suo pensiero diventa primitivo e concretizzato ed emerge l'incapacità di sostenere il rapporto "dentro/fuori"

5) il manuale americano DSM III R descrive con estrema precisione le diverse caratteristiche della malattia.

6) S.Freud partì dall'ipotesi che le psicosi hanno in comune con le nevrosi alcuni meccanismi fondamentali come quello della rimozione, il ritiro psicologico, la regressione e la fissazione a stadi precedenti dello sviluppo psichico. La regressione supera lo stato narcisistico e produce l'abbandono completo dell'amore per la realtà sconfinando quindi nella fase dell'autoerotismo infantile. La fissazione a questo stato precedente fa riemergere meccanismi di funzionamento del pensiero "primari", cioè sotto il dominio incontrollato dell'inconscio

7) G.Jung pose maggiormente in evidenza il fatto che nella malattia si manifestasse "la forza primaria dell'inconscio", il riemergere di "una mentalità' arcaica, infantile e primitiva", e il collasso del "complesso dell'io", fattori tutti che producono una scissione assoluta nella personalità dell'individuo

8) M.Klein interpreta la schizofrenia a partire dalle "relazioni oggettuali" definendo "oggetti" i tentativi di mediazione tra le forze opposte di "amore e aggressività" che ne decidono la valenza negativa o positiva.

Per la Klein la schizofrenia é il risultato della permanenza della "posizione schizoparanoidea" caratterizzata dalla scissione dell'oggetto in "buono" e "cattivo".

9) W.R.D.Fairbairn sostiene che la schizofrenia é l'espressione di un uso esasperato e morboso di meccanismi e tecniche impiegati per difendersi dalla angoscia. Il soggetto cioè preferisce sentire "cattivo" se stesso, piuttosto che ammettere l'esistenza di "genitori cattivi"; nel tentativo di salvare la realtà esterna, compromette totalmente quella interna.

10) H.S.Sullivan definisce la schizofrenia come una malattia derivante dalle difficoltà che si generano nelle relazioni interpersonali in presenza di un ambiente familiare difficile. Queste difficoltà attivano impressioni antecedenti, maturate nella primissima infanzia, che vengono proiettate sul mondo esterno trasformando quindi per il soggetto, la realtà e le persone in qualcosa di diverso da quello che sono.

Questo a sua volta produce un abbassamento della stima del "Sé" che viene quindi dissociato dalla integrità della persona.

11) P.N.Pao sostiene che né la natura né l'ambiente possono da soli condurre alla schizofrenia, ma "piuttosto l'interazione dei due fattori nella primissima infanzia determina alcune esperienze che più tardi si evolvono nei molteplici sintomi della malattia schizofrenica".

"Disturbi basici" dell'esperienza si verificano "quando la capacità di rispondere dell'infante é deteriorata da un difetto organico o quando la madre é incapace di provare empatia per il figlio"

12) K.Jaspers sostenne che nel campo della malattie mentali, l'indagine causa-effetto, che é tipica della scienza deve essere abbandonata poiché la malattia non é un "oggetto naturale" ma "un processo".

13) per K.Schneider i segni della malattia mentale non possono essere considerati "sintomi medici", il che supporrebbe una precisa teoria alle spalle, ma sono piuttosto dei "significati" che esprimono un qualchecosa di fondamentalmente diverso dall'esperienza comune.

14) L.Binswanger non si deve parlare di "schizofrenia" quanto di un "tema schizofrenico" che sarebbe alla base delle "esperienze schizofreniche" che il soggetto vive e che in base a questo "tema" si può cercare di comprendere. Il mondo dello schizofrenico non é quindi leggibile col metodo della "osservazione scientifica", ma ci si può accostare ad esso solo grazie alla "empatia", operando cioè "la diagnosi attraverso il sentimento", che permette di superare la barriera tra il mondo comune e quello dello schizofrenico.

15) In maniera analoga D.Laing mette in evidenza l'impossibilità di decifrare il mondo dello schizofrenico servendosi degli strumenti oggettivanti del sapere scientifico.

16) partendo dalla premessa che é impossibile non comunicare G.Bateson, P.Watzlawick e la Scuola di Palo Alto (California) hanno ipotizzato che la schizofrenia nasca da una forma patologica della comunicazione interpersonale detta di "doppio legame" (double bind) caratterizzata da:

  • l'individuo é coinvolto in un rapporto intenso e di importanza vitale con un altro individuo - ad es. bambino/madre -, rapporto nel quale l'esigenza é quella di capire l'altro e di rispondere in maniera adeguata;
  • l'altra persona che partecipa al rapporto emette segnali incongrui, inadeguati, contraddittori, di due tipi di ordine uno dei quali nega l'altro;
  • l'individuo diventa incapace di discriminare e analizzare i messaggi che riceve;
  • quindi é posto in una continua condizione di profondo dilemma e angoscia; questa condizione disconferma l'individuo fin dalle prime fasi dell'infanzia impedendogli di formarsi un io solido e portandolo alla convinzione che tutta la realtà possa essere paradossale e innescando quindi dei comportamenti conseguenti a questa paradossalità.

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FATTORI PATOGENETICI

L'ipotesi attualmente adottata circa le cause della schizofrenia é quella cosiddetta "multifattoriale" che collega in sé il "modello medico", il "modello relazionale" , e il "modello psico-dinamico". In altre parole, per tentare di spiegare le cause della schizofrenia non si deve pensare solo ad un fattore, ma ad una combinazione di più cause e fattori fra loro variamente intrecciati.

Tra le cause quindi ricordiamo:

1) fattori genetici o ambientali: intesi solo come la predisposizione ad ammalarsi da parte di appartenenti ai membri di famiglie in cui uno o entrambi i genitori siano schizofrenici; non é dimostrata ad oggi nessuna trasmissione organica della malattia, per cui la maggiore frequenza ad ammalarsi da parte dei figli di genitori schizofrenici viene interpretata più spesso come influsso ambientale

2) fattori biochimici: alterazioni riscontrate nella produzione di alcune sostanze del metabolismo, dei neurotrasmettitori, o la produzione di sostanze tossiche endogene dalla struttura che presenta alcune somiglianze con quella di allucinogeni come l'LSD

3) fattori familiari: tra i quali elenchiamo:

  • madre aggressiva, punitiva, rifiutante con padre passivo, assente e distaccato
  • modalità transazionali particolari con cui si svolgono i rapporti tra i genitori e tra i genitori e i figli
  • alleanze distorte tra i membri della famiglia
  • situazione simbiotica in età adulta tra madre e figlio o padre e figlia
  • comunicazione con messaggi ambigui e contraddittori
  • la condizione di essere lo sfogo e il punto focale delle tensioni di tutta la famiglia che provoca nel soggetto il ritiro in un mondo fantastico, irreale , autistico

4) fattori sociali: mancanza di sicurezza a livello socioeconomico, cambiamenti improvvisi e coatti della propria condizione, emigrazione ed altri fenomeni che provocano modificazione dei ruoli personali; stress prolungati; situazioni estreme di catastrofe o reclusione

5) fattori patologici, tossici, infettivi, traumatici, endocrini, metabolici, neoplastici, degenerativi , genetici che possono causare le cosiddette schizofrenie sintomatiche o pseudoschizofrenie, il cui tratto essenziale é la dissociazione

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DECORSO E TERAPIA

La malattia per lo più insorge in età adolescenziale o giovanile sotto ai venti anni oppure meno frequentemente tra i 25 e i 45 anni e l'osservazione clinica ha rilevato che più l'episodio psicotico insorge acutamente in seguito ad eventi occasionali, più alte sono le probabilità che sia breve e che si possa risolvere definitivamente.

Se invece i fattori che portano alla schizofrenia hanno agito insidiosamente e sistematicamente per molti anni la prognosi é più sfavorevole e la malattia tende a cronicizzarsi e ad aggravare il deterioramento progressivo della personalità anche se deliri ed allucinazioni diminuiscono di numero e ampiezza.

La malattia ha un ciclo di circa 15 o 20 anni ed anche risolta può lasciare dei "difetti schizofrenici" quali un certo restringimento degli interessi, l'inadeguatezza emotivo affettiva, qualche singolare atteggiamento intellettuale e comportamentale nel quadro di una personalità un po' inaridita e talvolta irrigidita.

Per quanto concerne la terapia, sono attualmente poco in uso le terapie elettroconvulsivanti (elettroshock) e l'insulinoterapia; si ricorre a trattamenti farmacologici mediante neurolettici che agiscono soprattutto sui sintomi allucinatori, deliranti e comportamentali e riducono l'angoscia e le reazioni aggressive.

L'approccio psicoterapeutico in associazione ai farmaci ottiene attualmente i maggiori successi.

Si tratta di un tipo di psicoterapia particolare; a seconda della gravità della malattia si esercita sia su pazienti ospedalizzati oppure ospiti di comunità terapeutiche, che su pazienti ambulatoriali di day hospital.

L'approccio psicoterapeutico é quello cosiddetto "multimodale di staff" e cioè esercitato da un gruppo di terapeuti che pongono in essere tutta una serie di differenti tecniche terapeutiche rivolte ad un gruppo di pazienti.

La terapia deve necessariamente essere anche familiare nel senso di coinvolgere i familiari sia allo scopo di cercare di ridurre tensioni e malintesi col malato, che quale forma di intervento psicoterapico rivolto anche ai familiari stessi.

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NOTA:

Ogni terapia viene individualizzata e monitorata per ciascun paziente dallo psicologo, secondo la sua competenza ed esperienza.

Questi articoli costituiscono soltanto delle schede informative, e non possono, in alcun modo, sostituirsi al rapporto diretto psicologo-paziente, che si realizza nel corso della psicoterapia.